* 1. Фамилия, Имя, Отчество (организация, должность, если считаете необходимым указать)

* 2. Год рождения

* 3. Населенный пункт

* 4. Контактный телефон, е-mail

* 5. Образование (среднее/неполное среднее, среднее специальное, высшее/неполное высшее и т.п.)

* 6. Профессиональные компетенции

* 7. Опыт предпринимательской деятельности и реализации социальных проектов

* 8. Основные профессиональные достижения

* 9. Личные качества

* 10. Если вы являетесь руководителем/учредителем юридического лица, то укажите полное его наименование с указанием организационно-правовой формы. Если вы индивидуальный предприниматель – укажите

* 11. Сфера деятельности организации

* 12. Год создания организации

* 13. Валовая выручка за 2016 год

* 14. Название проекта

* 15. Описание проекта (желательно подробное)

* 16. Социальные задачи, которые решает проект

* 17. Бизнес-идея проекта (за счет чего проект будет приносить прибыль)

* 18. Целевые группы, на которые направлен проект

* 19. Последовательность мероприятий для реализации проекта

* 20. В чем Вы видите новизну идеи проекта в решении социальной проблемы?

* 21. Социальные показатели (количественные и качественные) и результаты, ожидаемые от реализации проекта

* 22. Возможность тиражирования проекта в других регионах РФ

* 23. Денежные средства, необходимые для реализации мероприятий проекта (до 200 000 рублей)

* 24. Целевое направление расходования необходимого финансирования (на что собираетесь потратить призовое вознаграждение)

* 25. Имеющиеся активы, для реализации проекта (Денежные средства, здания, сооружения, оборудование, сайт, договоренности и т.д.)

* 26. Недостающие активы для реализации проекта

* 27. Предполагаемый срок запуска проекта

* 28. Количество трудоустроенных, из них социально незащищенных

Отправляя заявку, я подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей заявке, является полной и достоверной.

Уведомлен, что Инициатор и Организатор Конкурса оставляют за собой право односторонней проверки подлинности приведенной в заявке информации и получения дополнительных данных.

Согласен с тем, что обнаружение скрытой или ложной информации является достаточным условием для прекращения процесса рассмотрения заявки.

T