Форма регистрации в летнюю воскресную школу

Информация о ребенке

Question Title

* 1. ФИО

Question Title

* 2. Дата рождения

Дата

Question Title

* 3. Закончил класс:

Question Title

* 4. Адрес:

Question Title

* 5. Посещает церковь?

Да

Нет

Контактная информация первого родителя/опекуна

Question Title

* 6. ФИО

Question Title

* 7. Электронная почта

Question Title

* 8. Номер мобильного телефона:

Question Title

* 9. Номер рабочего телефона:

Question Title

* 10. Адрес:

Контактная информация второго родителя/опекуна

Question Title

* 11. ФИО

Question Title

* 12. Электронная почта

Question Title

* 13. Номер мобильного телефона:

Question Title

* 14. Номер рабочего телефона:

Question Title

* 15. Адрес:

Контактное лицо для связи в экстренных случаях

Question Title

* 16. ФИО

Question Title

* 17. Кем приходится ребенку:

Question Title

* 18. Электронная почта

Question Title

* 19. Номер мобильного телефона:

Question Title

* 20. Номер рабочего телефона:

Question Title

* 21. Адрес:

Question Title

* 22. Имена других лиц, которым разрешено забирать ребенка из школы:

Медицинская информация

Question Title

* 23. Врач-терапевт:

Question Title

* 24. Электронная почта

Question Title

* 25. Телефон

Question Title

* 26. Адрес:

Question Title

* 27. Поставщик страховых услуг:

Question Title

* 28. Номер страхового полиса:

Question Title

* 29. Аллергии:

Question Title

* 30. Дополнительная важная медицинская информация: