Благодарим Вас за участие в опросе «Осмысленное старение». Ваши ответы и комментарии очень важны для нас.

* 1. Как называется город или поселок, где Вы живете?

* 2. Как долго Вы живете в этом городе (поселке)?

* 3. Укажите свой 5-значный почтовый индекс:

* 4. Как бы Вы оценили свой город (поселок) в качестве места для проживания людей в возрасте?

* 5. Насколько важно для Вас с возрастом оставаться в своем городе (поселке)?

* 6. Насколько вероятно, что с возрастом Вы переедете в другой дом в Вашем городе (поселке)?

* 7. Насколько вероятно, что с возрастом Вы переедете в другой город (поселок)?

* 9. Как лучше охарактеризовать Ваши жилищные условия?

* 10. Какого типа Ваше основное место жительства?

* 11. Насколько важно для Вас с возрастом жить в собственном доме?

* 14. Как Вы добираетесь в магазины, к врачу, по делам или в другие места?

* 16. Как Вы оцениваете свое состояние здоровья в сравнении с большинством других людей Вашего возраста?

* 17. Как часто Вы занимаетесь физическими упражнениями в той или иной форме (например, ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание, спорт, силовые упражнения, йога, упражнения на гибкость)?

* 19. Примерно, как часто Вы общаетесь с друзьями, родственниками или соседями? Такое общение может осуществляться лично, по телефону, по электронной почте или через социальные сети (например, Facebook).

* 20. Является ли вышеуказанное общение …

* 21. Посещаете ли Вы занятия на курсах/семинарах дополнительного образования или повышения квалификации? (ОТМЕТЬТЕ ВСЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КЛЕТКИ)

* 23. Какая из нижеперечисленных позиций наиболее точно определяет текущий статус Вашей занятости?

* 24. Если Вы работаете, то насколько вероятно, что Вы выйдете на пенсию?

* 26. Обратитесь ли Вы к следующим ресурсам, если Вам, Вашему родственнику или другу потребуется информация об услугах для лиц пожилого возраста, например, услуги сиделки, доставка продуктов питания на дом, домашний ремонт, медицинский транспорт или социально-культурные мероприятия? (ОТМЕТЬТЕ ВСЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КЛЕТКИ)

* 34b. Если Вы ответили “ДА” на любой из заданных выше вопросов, скажите, пожалуйста, помощь какого вида была бы для Вас полезна? (ОТМЕТЬТЕ ВСЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КЛЕТКИ):

РАССКАЖИТЕ О СЕБЕ

* D1. Ваш пол?

* D2. Считаете ли Вы себя… (отметьте все соответствующие клетки)

* D3. В каком году Вы родились?

* D4. Каково Ваше нынешнее семейное положение?

* D5 a. Если дан ответ «Нет», то сколько людей постоянно проживает в Вашей семье?

* D5 b. Вы в настоящее время живете … (ОТМЕТЬТЕ ВСЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КЛЕТКИ)

* D5 c. Осуществляете ли Вы уход за членом семьи?

* D5 d. Если дан ответ «Да», то осуществляете ли Вы уход … (ОТМЕТЬТЕ ВСЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КЛЕТКИ)

* D7. Препятствует ли любой вид инвалидности, нарушения здоровья или хронического заболевания Вам и/или Вашему супругу или партнеру работать, учиться, вести домашнее хозяйство или осуществлять иную деятельность? (ОТМЕТЬТЕ ТОЛЬКО ОДНУ КЛЕТКУ)

* D9. Какой язык предпочтителен Вам для общения дома? (ОТМЕТЬТЕ ТОЛЬКО ОДНУ КЛЕТКУ)

* D10. Какова Ваша расовая и/или этническая принадлежность? (ОТМЕТЬТЕ ВСЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КЛЕТКИ)

* D11. Какой наивысший уровень образования Вы получили?

* D13. В общем случае, как часто Вы используете интернет для отправки или получения почты, чтения новостей и информации, оплаты счетов или управления финансами, покупки продуктов или услуг? Выход в интернет может осуществляться из дома, с работы, с мобильного устройства (например, смартфона) или иным способом.

* D14. Какую сумму составлял годовой доход Вашей семьи до налогообложения в прошлом отчетном году?

* Напишите дополнительные комментарии ниже:

Благодарим Вас за прохождение настоящего опроса.
Ваша помощь в предоставлении данной информации очень важна для нас.

T