ПРИМЕЧАНИЕ. Если к вам и к предполагаемому использованию вами SurveyMonkey применяется Закон 1996 года о передаче данных и учете в системе медицинского страхования (HIPAA), данный шаблон может использоваться ТОЛЬКО при наличии 1) учетной записи SurveyMonkey «с поддержкой HIPAA», и 2) договора о деловом сотрудничестве с нами, который можно заключить, обратившись в наш отдел продаж. Более подробные сведения см. в нашей Политике допустимого использования.

Question Title

1. ФИО пациента

Question Title

3. Номер телефона

Question Title

4. Адрес

Question Title

5. Дата рождения

Дата

Question Title

6. Гендерная идентичность

Question Title

7. Участковый терапевт

Question Title

8. Номер телефона участкового терапевта

История болезни

Question Title

9. Вы беременны?

Question Title

10. Есть ли у вас какие-либо аллергии?

Question Title

11. Проводили ли вам когда-либо операции?

Question Title

12. Укажите все лекарства, которые вы принимаете в данный момент.

Question Title

13. Было ли у вас какое-либо из следующих заболеваний?

Question Title

14. Причина регистрации пациента

Question Title

15. Предпочтительная аптека

Question Title

16. Номер телефона аптеки

ФИО контактного лица в экстренных случаях

Question Title

17. ФИО контактного лица в экстренных случаях

Question Title

18. Отношение

Question Title

19. Телефон контактного лица в экстренных случаях

Информация о страховании

Question Title

20. Страховая компания

Question Title

21. Страховой полис

Question Title

22. ФИО полисодержателя

Согласие на разглашение медицинской информации

Question Title

23. Информацию можно передать следующим лицам:

Question Title

24. Номер телефона

Question Title

25. Факс

Question Title

26. Я даю согласие на передачу моей медицинской информации указанному выше лицу:

Question Title

27. Подпись

Question Title

28. Я подтверждаю, что, указывая свое имя, я предоставляю свою электронную подпись.

Question Title

29. Введите дату ниже.

Дата

T