Выход Форма регистрации пациента ПРИМЕЧАНИЕ. Если к вам и к предполагаемому использованию вами SurveyMonkey применяется Закон 1996 года о передаче данных и учете в системе медицинского страхования (HIPAA), данный шаблон может использоваться ТОЛЬКО при наличии 1) учетной записи SurveyMonkey «с поддержкой HIPAA», и 2) договора о деловом сотрудничестве с нами, который можно заключить, обратившись в наш отдел продаж. Более подробные сведения см. в нашей Политике допустимого использования. Question Title * 1. ФИО пациента Question Title * 2. Электронная почта Question Title * 3. Номер телефона Question Title * 4. Адрес Question Title * 5. Дата рождения Дата Дата Question Title * 6. Гендерная идентичность Мужчина Женщина Не хочу указывать Свой вариант (укажите) Question Title * 7. Участковый терапевт Question Title * 8. Номер телефона участкового терапевта История болезни Question Title * 9. Вы беременны? Нет Да Question Title * 10. Есть ли у вас какие-либо аллергии? Нет Да (уточните) Question Title * 11. Проводили ли вам когда-либо операции? Нет Да (поясните) Question Title * 12. Укажите все лекарства, которые вы принимаете в данный момент. Question Title * 13. Было ли у вас какое-либо из следующих заболеваний? Астма Гипертония Депрессия Диабет Заболевание легких Инсульт Инфаркт Кислотный рефлюкс Мигрень Неврологическое заболевание Рак Тревожное расстройство Экзема Язвы Другое (уточните) Question Title * 14. Причина регистрации пациента Question Title * 15. Предпочтительная аптека Question Title * 16. Номер телефона аптеки ФИО контактного лица в экстренных случаях Question Title * 17. ФИО контактного лица в экстренных случаях Question Title * 18. Отношение Question Title * 19. Телефон контактного лица в экстренных случаях Информация о страховании Question Title * 20. Страховая компания Question Title * 21. Страховой полис Question Title * 22. ФИО полисодержателя Согласие на разглашение медицинской информации Question Title * 23. Информацию можно передать следующим лицам: Question Title * 24. Номер телефона Question Title * 25. Факс Question Title * 26. Я даю согласие на передачу моей медицинской информации указанному выше лицу: Даю согласие Question Title * 27. Подпись Question Title * 28. Я подтверждаю, что, указывая свое имя, я предоставляю свою электронную подпись. Да Question Title * 29. Введите дату ниже. Дата Дата Готово