ЕВРАЗИЙСКАЯ КОАЛИЦИЯ ПО МУЖСКОМУ ЗДОРОВЬЮ

Региональная программа «Право на здоровье» 2019

Форма заявки

Конкурс на отбор субреципиентов

Часть A. Общая информация

Question Title

1. Название организации как указано в свидетельстве о регистрации
(латинским и/или кириллическим алфавитом)

Question Title

2. Страна, в которой работает организация

Question Title

3. Юридический адрес организации

Question Title

4. Почтовый адрес организации (если отличается)

Question Title

5. Телефон

Question Title

6. Электронная почта

Question Title

7. Веб-сайт
(если есть)

Question Title

8. Руководитель организации

Имя, Фамилия

E-mail

Question Title

9. Координатор проекта

Имя, Фамилия

E-mail

Question Title

10. Бухгалтер организации

Имя, Фамилия

E-mail

Question Title

11. Направления, которые включены в проектную заявку

Адвокация устойчивости услуг для сообществ геев и других МСМ

Адвокация устойчивости услуг для сообществ транс* людей

Question Title

12. Общий объем запрашиваемого финансирования в евро

Часть В. Общие сведения об организации

Question Title

13. Главные направления, цели и задачи организации

Question Title

14. Действует ли организация на базе сообществ? Есть ли среди ее членов, правления, руководства и персонала представители мужчин-геев или бисексуалов и транс* людей?

Question Title

15. Выполняла ли организация подобные программы/мероприятия в сфере ВИЧ и/или прав человека для МСМ и транс* людей? Опишите сроки, основные цели и результаты (макс. 300 слов)

Question Title

16. Ключевые партнеры организации (как НКО, так и государственные структуры)

Часть С. Описание проекта

Question Title

17. Описание ключевых достижений и сложностей реализации первого этапа программы (январь-декабрь 2017 года)*

* Для действующих субреципиентов ЕКОМ в рамках программы «Право на здоровье»

Question Title

18. Описание проблемы и целевой группы проекта

Question Title

19. Цель и задачи проекта

Question Title

20. Короткое описание основных целей и задач национального адвокационного плана

Question Title

21. Стратегия и план реализации проекта, включая ключевые мероприятия по реализации национального адвокационного плана (макс. 2 страницы)

Question Title

22. Ожидаемые результаты

Question Title

23. Стратегия обеспечения устойчивости проекта в долгосрочной перспективе

Часть D. Матрица индикаторов

Ожидаемые результаты проекта (в случае необходимости, добавьте дополнительные строки)

Question Title

24. Результат 1

Ожидаемый результат

Индикатор

Question Title

25. Результат 2

Ожидаемый результат

Индикатор

Question Title

26. Результат 3

Ожидаемый результат

Индикатор

Question Title

27. Результат 4

Ожидаемый результат

Индикатор

Question Title

28. Результат 5

Ожидаемый результат

Индикатор

Question Title

29. Результат 6

Ожидаемый результат

Индикатор

Question Title

30. Результат 7

Ожидаемый результат

Индикатор

Часть Е. Ключевой персонал
(укажите имена и дайте краткое описание опыта работы)

Question Title

31. Сотрудник

Фамилия, имя

Краткое описание опыта работы

Question Title

32. Сотрудник

Фамилия, имя

Краткое описание опыта работы

Question Title

33. Сотрудник

Фамилия, имя

Краткое описание опыта работы

Question Title

34. Сотрудник

Фамилия, имя

Краткое описание опыта работы

Question Title

35. Сотрудник

Фамилия, имя

Краткое описание опыта работы

Часть F. Обоснование бюджета
(общая аргументация статей расходов)

Question Title

36. Заработная плата персонала и налоги

Question Title

37. Программная деятельность

Question Title

38. Оборудование и расходные материалы

Question Title

39. Другие расходы

ПРИЛОЖЕНИЯ

Question Title

* 1. Название организации как указано в свидетельстве о регистрации (латинским и/или кириллическим алфавитом)

Question Title

* 2. Страна, в которой работает организация

Question Title

* 3. Юридический адрес организации

Question Title

* 4. Почтовый адрес организации (если отличается)

Question Title

* 5. Телефон

Question Title

* 6. Электронная почта

Question Title

* 7. Веб-сайт (если есть)

Question Title

* 8. Руководитель организации

Question Title

* 9. Координатор проекта

Question Title

* 10. Бухгалтер организации

Question Title

* 11. Направления, которые включены в проектную заявку

Question Title

* 12. Общий объем запрашиваемого финансирования в евро

Question Title

* 13. Главные направления, цели и задачи организации

Question Title

Question Title

Question Title

* 16. Ключевые партнеры организации (как НКО, так и государственные структуры)

Question Title

Question Title

* 18. Описание проблемы и целевой группы проекта

Question Title

* 19. Цель и задачи проекта

Question Title

* 20. Короткое описание основных целей и задач национального адвокационного плана

Question Title

* 21. Стратегия и план реализации проекта, включая ключевые мероприятия по реализации национального адвокационного плана (макс. 2 страницы)

Question Title

* 22. Ожидаемые результаты

Question Title

* 23. Стратегия обеспечения устойчивости проекта в долгосрочной перспективе

Question Title

* 24. Результат 1

Question Title

* 25. Результат 2

Question Title

* 26. Результат 3

Question Title

* 27. Результат 4

Question Title

* 28. Результат 5

Question Title

* 29. Результат 6

Question Title

* 30. Результат 7

Question Title

* 31. Сотрудник

Question Title

* 32. Сотрудник

Question Title

* 33. Сотрудник

Question Title

* 34. Сотрудник

Question Title

* 35. Сотрудник

Question Title

* 36. Заработная плата персонала и налоги

Question Title

* 37. Программная деятельность

Question Title

* 38. Оборудование и расходные материалы

Question Title

* 39. Другие расходы

Question Title

* 40. Приложение 1: Бюджет и рабочий план

Question Title

* 41. Приложение 2: Резюме ключевого персонала

Question Title

1. Название организации как указано в свидетельстве о регистрации
(латинским и/или кириллическим алфавитом)

2. Страна, в которой работает организация

3. Юридический адрес организации

4. Почтовый адрес организации (если отличается)

5. Телефон

6. Электронная почта

7. Веб-сайт
(если есть)

8. Руководитель организации

9. Координатор проекта

10. Бухгалтер организации

11. Направления, которые включены в проектную заявку

12. Общий объем запрашиваемого финансирования в евро

13. Главные направления, цели и задачи организации

16. Ключевые партнеры организации (как НКО, так и государственные структуры)

18. Описание проблемы и целевой группы проекта

19. Цель и задачи проекта

20. Короткое описание основных целей и задач национального адвокационного плана

21. Стратегия и план реализации проекта, включая ключевые мероприятия по реализации национального адвокационного плана (макс. 2 страницы)

22. Ожидаемые результаты

23. Стратегия обеспечения устойчивости проекта в долгосрочной перспективе

24. Результат 1

25. Результат 2

26. Результат 3

27. Результат 4

28. Результат 5

29. Результат 6

30. Результат 7

31. Сотрудник

32. Сотрудник

33. Сотрудник

34. Сотрудник

35. Сотрудник

36. Заработная плата персонала и налоги

37. Программная деятельность

38. Оборудование и расходные материалы

39. Другие расходы

40. Приложение 1: Бюджет и рабочий план

41. Приложение 2: Резюме ключевого персонала

42. Приложение 3: Регистрационные документы (устав, свидетельство регистрации)

43. Приложение 3: Регистрационные документы (устав, свидетельство регистрации)