*1.Укажите Вашу Фамилию, Имя и Ваш возраст(Обязательный)

*2.Вы уже обращались за помощью к психологу? Если да, то с каким запросом работали?(Обязательный)

*3.Контакт в экстренных случаях (телефон родственников, друзей)(Обязательный)

*4.Обращались ли Вы за психиатрической помощью и в связи с чем?(Обязательный)

*5.Были ли у Вас суицидальные мысли или попытки суицида?(Обязательный)

*6.Принимаете ли Вы сейчас медикаменты, с какой целью и в какой дозе?(Обязательный)

*7.Укажите существующие проблемы со здоровьем, в том числе хронические заболевания(Обязательный)

*8.Употребляе ли Вы стимуляторы?(Обязательный)

Алкоголь

Наркотики

Сигареты

Переедание

Другое (уточните)

*9.Укажите Ваше образование и чем Вы занимаетесь на текущий момент?(Обязательный)

*10.Опишите Ваш запрос /запросы, с которым Вы обращаетесь на консультацию(Обязательный)