*1.Имя и фамилия:(Обязательный)

*2.Возраст:(Обязательный)

*3.Личный код:(Обязательный)

*4.Носите ли Вы очки?(Обязательный)

Да, очки на минус

Да, очки на плюс

Да, мультифокальные

Нет

*5.Носите ли Вы контактные линзы?(Обязательный)

Да

Нет

*6.Причина посещения обследования:(Обязательный)

*7.Замечали ли Вы ухудшение зрения? Если да, пожалуйста уточните, когда именно:(Обязательный)

Нет

Да

*8.Были ли у Вас в прошлом перечисленные ниже проблемы с глазами? (можно выбрать несколько вариантов ответа)(Обязательный)

Кератоконус

Заболевание сетчатки

Глаукома

Заболевание роговицы

Катаракта

Амблиопия

Не было

*9.Были ли у Вас травмы глаза (шрам)? Если да, пожалуйста уточните, когда и какие именно:(Обязательный)

Нет

Да

*10.Имеются ли у Вас болезни, о которых мы должны быть уведомлены? Если да, пожалуйста уточните:(Обязательный)

Нет

Да

*11.Принимаете ли Вы лекарства? Если да, пожалуйста уточните, какие именно:(Обязательный)

Нет

Да

*12.Имелись ли у Вас в роду заболевания глаз? Если да, пожалуйста уточните, какие именно:(Обязательный)

Нет

Да

*13.Есть ли у Вас дополнительные комментарии по данной теме?(Обязательный)

14.Почему Вы выбрали KSA Silmakeskus для проверки Вашего зрения?

15.Откуда ты узнал(а) о KSA Silmakeskus?

Самостоятельно нашел(а) информацию в Интернете

Получил(а) рекомендацию от друга, знакомого или члена семьи

Увидел(а) публикацию или рекламу в социальных сетях (Facebook, Instagram)

Увидел(а) информацию на другом канале (например, баннер в Delfi, статью в Postimees, видео в TikTok, рекламу в спортивном клубе и т. д.). Пожалуйста, уточни:

*16.Даешь ли ты согласие на обработку своих персональных данных?(Обязательный)

Я соглашаюсь с условиями обработки моих персональных данных.