Question Title

* 1. Имя и фамилия:

Question Title

* 2. Возраст:

Question Title

* 3. Личный код:

Question Title

* 4. Носите ли Вы очки?

Question Title

* 5. Носите ли Вы контактные линзы?

Question Title

* 6. Причина посещения обследования:

Question Title

* 7. Замечали ли Вы ухудшение зрения? Если да, пожалуйста уточните, когда именно:

Question Title

* 8. Были ли у Вас в прошлом перечисленные ниже проблемы с глазами? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

Question Title

* 9. Были ли у Вас травмы глаза (шрам)? Если да, пожалуйста уточните, когда и какие именно:

Question Title

* 10. Имеются ли у Вас болезни, о которых мы должны быть уведомлены? Если да, пожалуйста уточните:

Question Title

* 11. Принимаете ли Вы лекарства? Если да, пожалуйста уточните, какие именно:

Question Title

* 12. Имелись ли у Вас в роду заболевания глаз? Если да, пожалуйста уточните, какие именно:

Question Title

* 13. Есть ли у Вас дополнительные комментарии по данной теме?

Question Title

* 14. Почему Вы выбрали KSA Silmakeskus для проверки Вашего зрения?

Question Title

* 15. Откуда ты узнал(а) о KSA Silmakeskus?

Question Title

* 16. Даешь ли ты согласие на обработку своих персональных данных?

T