Анкета личных данных

Question Title

1. Имя и фамилия: (Обязательный)

Question Title

2. Пол: (Обязательный)

Question Title

3. Возраст: (Обязательный)

Question Title

4. Личный код: (Обязательный)

Question Title

5. Адрес: (Обязательный)

Question Title

6. Профессия/род деятельности:

Question Title

7. Хобби:

Question Title

8. Носите ли Вы контактные линзы? (Обязательный)

Question Title

9. Как часто? (Обязательный)

Question Title

10. Возникали ли у Вас какие-либо проблемы, перечисленные ниже (можно выбрать несколько вариантов)? (Обязательный)

Question Title

11. Были ли у Вас травмы глаз (повреждения/шрамы)? Если да – уточните, пожалуйста, какие именно и когда: (Обязательный)

Question Title

12. Проявлялись ли у Вас когда-либо следующие из перечисленных ниже симптомов (можно выбрать несколько вариантов)? (Обязательный)

Question Title

13. Были ли у Ваших ближайших родственников какие-либо серьезные заболевания глаз? (Обязательный)

Question Title

14. Имеются ли у Вас какие-либо заболевания или проблемы, о которых нам следует знать? Если да – уточните, пожалуйста, какие именно: (Обязательный)

Question Title

15. Были ли Вы вакцинированы в течение последних 2 лет? Если да – уточните, пожалуйста, какие вакцины были сделаны и когда: (Обязательный)

Question Title

16. Проводили ли Вам какие-либо операции в течение последнего года? Если да – уточните, пожалуйста, какие именно: (Обязательный)

Question Title

17. Было ли у Вас что-либо из нижеперечисленного (можно выбрать несколько вариантов): (Обязательный)

Question Title

18. Есть ли у Вас аллергия или гиперчувствительность к лекарственным препаратам? Если да – уточните, пожалуйста, к каким именно: (Обязательный)

Question Title

19. Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо из следующих препаратов (можно выбрать несколько вариантов ответа): (Обязательный)

Question Title

20. Подтверждаете ли Вы корректность вышеуказанных данных и даете ли согласие на обработку Ваших персональных данных? (Обязательный)

T