Анкета личных данных

Question Title

* 1. Имя и фамилия:

Question Title

* 2. Пол:

Question Title

* 3. Возраст:

Question Title

* 4. Личный код:

Question Title

* 5. Адрес:

Question Title

* 6. Профессия/род деятельности:

Question Title

* 7. Хобби:

Question Title

* 8. Носите ли Вы контактные линзы?

Question Title

* 9. Как часто?

Question Title

* 10. Возникали ли у Вас какие-либо проблемы, перечисленные ниже (можно выбрать несколько вариантов)?

Question Title

* 11. Были ли у Вас травмы глаз (повреждения/шрамы)? Если да – уточните, пожалуйста, какие именно и когда:

Question Title

* 12. Проявлялись ли у Вас когда-либо следующие из перечисленных ниже симптомов (можно выбрать несколько вариантов)?

Question Title

* 13. Были ли у Ваших ближайших родственников какие-либо серьезные заболевания глаз?

Question Title

* 14. Имеются ли у Вас какие-либо заболевания или проблемы, о которых нам следует знать? Если да – уточните, пожалуйста, какие именно:

Question Title

* 15. Были ли Вы вакцинированы в течение последних 2 лет? Если да – уточните, пожалуйста, какие вакцины были сделаны и когда:

Question Title

* 16. Проводили ли Вам какие-либо операции в течение последнего года? Если да – уточните, пожалуйста, какие именно:

Question Title

* 17. Было ли у Вас что-либо из нижеперечисленного (можно выбрать несколько вариантов):

Question Title

* 18. Есть ли у Вас аллергия или гиперчувствительность к лекарственным препаратам? Если да – уточните, пожалуйста, к каким именно:

Question Title

* 19. Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо из следующих препаратов (можно выбрать несколько вариантов ответа):

Question Title

* 20. Подтверждаете ли Вы корректность вышеуказанных данных и даете ли согласие на обработку Ваших персональных данных?

T