Опросник перед проведением процедуры лазерной коррекции зрения Flow

Анкета личных данных

1.Имя и фамилия:(Обязательный)
2.Пол:(Обязательный)
3.Возраст:(Обязательный)
4.Личный код:(Обязательный)
5.Адрес:(Обязательный)
6.Профессия/род деятельности:
7.Хобби:
8.Носите ли Вы контактные линзы?(Обязательный)
9.Как часто?(Обязательный)
10.Возникали ли у Вас какие-либо проблемы, перечисленные ниже (можно выбрать несколько вариантов)?(Обязательный)
11.Были ли у Вас травмы глаз (повреждения/шрамы)? Если да – уточните, пожалуйста, какие именно и когда:(Обязательный)
12.Проявлялись ли у Вас когда-либо следующие из перечисленных ниже симптомов (можно выбрать несколько вариантов)?(Обязательный)
13.Были ли у Ваших ближайших родственников какие-либо серьезные заболевания глаз?(Обязательный)
14.Имеются ли у Вас какие-либо заболевания или проблемы, о которых нам следует знать? Если да – уточните, пожалуйста, какие именно:(Обязательный)
15.Были ли Вы вакцинированы в течение последних 2 лет? Если да – уточните, пожалуйста, какие вакцины были сделаны и когда:(Обязательный)
16.Проводили ли Вам какие-либо операции в течение последнего года? Если да – уточните, пожалуйста, какие именно:(Обязательный)
17.Было ли у Вас что-либо из нижеперечисленного (можно выбрать несколько вариантов):(Обязательный)
18.Есть ли у Вас аллергия или гиперчувствительность к лекарственным препаратам? Если да – уточните, пожалуйста, к каким именно:(Обязательный)
19.Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо из следующих препаратов (можно выбрать несколько вариантов ответа):(Обязательный)
20.Подтверждаете ли Вы корректность вышеуказанных данных и даете ли согласие на обработку Ваших персональных данных?(Обязательный)