Question Title

* 1. Имя и фамилия вашего ребёнка:

Question Title

* 2. Возраст ребёнка:

Question Title

* 3. Личный код ребёнка:

Question Title

* 4. Носит ли Ваш ребёнок очки?

Question Title

* 5. Какой силы очки ребёнка?

Question Title

* 6. Носит ли кто-то из родителей очки?

Question Title

* 7. Причина посещения обследования:

Question Title

* 8. На какой неделе беременности родился Ваш ребёнок?

Question Title

* 9. Имеются ли у Вашего ребёнка заболевания, о которых мы должны быть уведомлены? Если да, уточните:

Question Title

* 10. Принимает ли Ваш ребёнок лекарства? Если да, пожалуйста уточните какие:

Question Title

* 11. Замечали ли Вы ухудшение зрения у ребёнка? Если да, пожалуйста уточните, когда именно:

Question Title

* 12. Замечали ли вы, что глаз ребенка иногда «уходит в сторону»? Если да, пожалуйста уточните, когда именно:

Question Title

* 13. Имелась ли у кого-то в роду амблиопия или «ленивый глаз»?

Question Title

* 14. Имелись ли у кого-то в роду заболевания глаз? Если да, уточните:

Question Title

* 15. Есть ли у Вас дополнительные комментарии по данной теме?

Question Title

* 16. Почему Вы выбрали KSA Silmakeskus для проверки зрения своего ребёнка?

Question Title

* 17. Откуда ты узнал(а) о KSA Silmakeskus?

Question Title

* 18. Даешь ли ты согласие на обработку своих персональных данных?

T