*1.Имя и фамилия вашего ребёнка:(Обязательный)

*2.Возраст ребёнка:(Обязательный)

*3.Личный код ребёнка:(Обязательный)

*4.Носит ли Ваш ребёнок очки?(Обязательный)

Да, очки на минус

Да, очки на плюс

Нет

5.Какой силы очки ребёнка?

*6.Носит ли кто-то из родителей очки?(Обязательный)

Да, очки на минус

Да, очки на плюс

Пользовались очками, но сделали лазерную операцию или процедуру

Нет

*7.Причина посещения обследования:(Обязательный)

Проверка зрения

Ухудшение зрения

Другая причина (уточните)

*8.На какой неделе беременности родился Ваш ребёнок?(Обязательный)

В положенный срок

Преждевременно, пожалуйста уточните неделю

*9.Имеются ли у Вашего ребёнка заболевания, о которых мы должны быть уведомлены? Если да, уточните:(Обязательный)

Нет

Да

*10.Принимает ли Ваш ребёнок лекарства? Если да, пожалуйста уточните какие:(Обязательный)

Нет

Да

*11.Замечали ли Вы ухудшение зрения у ребёнка? Если да, пожалуйста уточните, когда именно:(Обязательный)

Нет

Да

*12.Замечали ли вы, что глаз ребенка иногда «уходит в сторону»? Если да, пожалуйста уточните, когда именно:(Обязательный)

Нет

Да

*13.Имелась ли у кого-то в роду амблиопия или «ленивый глаз»?(Обязательный)

Нет

Да

*14.Имелись ли у кого-то в роду заболевания глаз? Если да, уточните:(Обязательный)

Нет

Да

*15.Есть ли у Вас дополнительные комментарии по данной теме?(Обязательный)

16.Почему Вы выбрали KSA Silmakeskus для проверки зрения своего ребёнка?

17.Откуда ты узнал(а) о KSA Silmakeskus?

Самостоятельно нашел(а) информацию в Интернете

Получил(а) рекомендацию от друга, знакомого или члена семьи

Увидел(а) публикацию или рекламу в социальных сетях (Facebook, Instagram)

Увидел(а) информацию на другом канале (например, баннер в Delfi, статью в Postimees, видео в TikTok, рекламу в спортивном клубе и т. д.). Пожалуйста, уточни:

*18.Даешь ли ты согласие на обработку своих персональных данных?(Обязательный)

Я соглашаюсь с условиями обработки моих персональных данных.