АНКЕТА НА ВСТУПЛЕНИЕ В ЕКОМ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ
INDIVIDUAL MEMBERS APPLICATION FORM

Положение о членстве в ЕКОМ Rules on Membership in ECOM

Question Title

* Персональная информация
Personal information

Имя
First Name

Фамилия
Last Name

Question Title

* Публичное имя
Public name

Question Title

* Документ удостоверяющий личность
Identification Document (ID)

Только файлы типа DOCX, DOC, JPEG, GIF, JPG, PDF, PNG.

Выберите файл

Question Title

* Контактная информация
Contact information

Номер телефона
Phone number

E-mail

Улица, дом, квартира
Street, building, apartments

Город
City

Регион / Область
Region

Страна
Country

Индекс
ZIP code

Question Title

* Опишите свою деятельность по вопросам здоровья геев и других мужчин, имеющих секс с мужчинами, и/или транс* людей
Description of activities related to the health of gays, MSM, and/or trans* people

Question Title

* Опишите вашу мотивацию на вступление в ЕКОМ
Your motivation to become ECOM member

Question Title

* Рекомендация от действующего члена ЕКОМ
Recommendation from ECOM member

Только файлы типа PDF, DOCX, DOC.

Выберите файл

Question Title

* Социальные сети
Social Networks

Facebook

Twitter

Другие / Other

Question Title

* Согласие
Agreement

Я даю согласие на публикацию своего имени и фамилии на сайте ЕКОМ в списке членов
I am agree that ECOM can publish my name in members list on web-site

Подтверждаю достоверность всех данных в анкете и подтверждаю, что подаю заявке на членство в ЕКОМ
Confirming data in application and I confirm that I am applying for membership in the ECOM

Question Title

* Персональная информацияPersonal information

Question Title

* Публичное имяPublic name

Question Title

* Документ удостоверяющий личностьIdentification Document (ID)

Question Title

* Контактная информацияContact information

Question Title

* Опишите свою деятельность по вопросам здоровья геев и других мужчин, имеющих секс с мужчинами, и/или транс* людейDescription of activities related to the health of gays, MSM, and/or trans* people

Question Title

* Опишите вашу мотивацию на вступление в ЕКОМYour motivation to become ECOM member

Question Title

* Рекомендация от действующего члена ЕКОМRecommendation from ECOM member

Question Title

* Социальные сетиSocial Networks

Question Title

* Согласие Agreement

* Персональная информация
Personal information

* Публичное имя
Public name

* Документ удостоверяющий личность
Identification Document (ID)

* Контактная информация
Contact information

* Опишите свою деятельность по вопросам здоровья геев и других мужчин, имеющих секс с мужчинами, и/или транс* людей
Description of activities related to the health of gays, MSM, and/or trans* people

* Опишите вашу мотивацию на вступление в ЕКОМ
Your motivation to become ECOM member

* Рекомендация от действующего члена ЕКОМ
Recommendation from ECOM member

* Социальные сети
Social Networks

* Согласие
Agreement