Форма запроса на получение технической помощи
Technical assistance request form

Question Title

* 1. Название вашей организации/инициативной группы:
Name of your organization/initiative group:

Question Title

* 2. Основные направления деятельности вашей организации/инициативной группы:
Core activities of your organization/initiative group:

Оказание услуг по профилактике ВИЧ, ИППП, геаптитов для МСМ/ЛГБТ
HIV, STD, hepatitis prevention services for MSM/LGBT

Оказание услуг по уходу и поддержке для ВИЧ-позитивных МСМ/ЛГБТ
Сare and support services for HIV-positive MSM/LGBT

Организация досуга МСМ/ЛГБТ
Activities for MSM/LGBT

Мобилизация ЛГБТ-сообщества
LGBT community mobilization

Защита прав пациентов
Patients' rights protection

Адвокация и другая работа с правительством и донорами
Advocacy and other activities with government and donors

Правозащитная деятельность
Human rights activities

Другое (пожалуйста, укажите)
Other (please, specify)

Question Title

* 3. В какой стране/странах и городе/городах вы работаете:
What country/countries and city/cities do you work in:

Question Title

* 4. Специфика организации работы заявителя:
Status of requestor’s organization:

Официально зарегистрированная национальная НПО
Officially registered national NGO

Международная/региональная НПО
International/regional NGO

Инициативная группа, не имеющая официальной регистрации
Initiative group with no official registration

Другое (укажите)
Other (specify)

Question Title

* 5. Адрес веб-сайта:
Website:

Question Title

* 6. Адрес Facebook страницы заявителя:
Facebook page:

Question Title

* 7. Адрес головного офиса заявителя:
Head-office address:

Улица, дом, строение, комната
Street, house, apartment,

Город
City

Индекс
Zip code

Страна
Country

Question Title

* 8. Контактное лицо (с кем следует обсуждать запрос и дальнейшую работу по поиску и получению технической поддержки):
Contact person (person authorized to discuss the request and further activities on identification and provision of technical assistance):

Полное имя
Full name

Должность/роль в организации/инициативной группе
Position/role in the organization/initiative group

Question Title

* 9. Скайп контактного лица:
Contact person’s Skype:

Question Title

* 10. Электронная почта контактного лица:
Contact person’s e-mail:

Question Title

* 11. Какая техническая помощь требуется?
What technical assistance requested?

Перечислите проблемы/задачи, для решения которых вам требуется техническая поддержка.

Please list the problems/issues you are requesting the technical assistance for.

Укажите, как решение этих проблем/задач будет способствовать повышению доступности и качества услуг в области сексуального здоровья для геев, других МСМ и транс* людей?

Describe how addressing these problems/issues will improve the availability and quality of sexual health services for gay men, MSM and trans* people.

Укажите, как решение этих проблем/задач будет способствовать исполнению национальной программы по ВИЧ (или другой аналогичной национальной программы/плана/стратегии)?

Describe how addressing these problems/issue will contribute to implementation of the National Program on HIV (or other similar national program/plan/strategy).

Опишите, какая именно техническая помощь вам нужна для решения этих проблем/задач?

Detail the nature of technical assistance you are requesting to address these problems/issues.

Перечислите конкретные результаты, которые вы ожидаете получить в результате технической помощи.

List specific outputs expected from the technical assistance.

Укажите временные рамки, когда вам требуется техническая помощь (число и месяц, когда вы готовы начать ее получать – число и месяц, когда вам нужно все получить).

Indicate a time frame you are requesting technical assistance for (date and month when you will be ready to start receiving it; and date and month for completion).

Question Title

* 12. Есть ли у вас собственные средства для оплаты этой технической помощи?
Do you have own funds to pay for technical assistance?

Да, для полной оплаты.
Yes. Full payment.

Да, для частичной оплаты.
Yes. Partial payment.

Возможно, зависит от того, как будет организовано предоставление техпомощи.
Probably. It depends on technical assistance provision.

Нет средств.
No funds.

Question Title

* 13. Details of your name, e-mail address and any other personal information about you, which you include in response to this form conversation to comprise "personal data" for the purposes of the Data Protection Act. By sending this information, you are confirming the consent of the data collection by ECOM.

Your personal data are collected and further processed only to the extent necessary to conduct regular ECOM activities, specified in current form conversation (may include contract and other financial documents arrangement; provision of logistic and travel support; other activities according to ECOM’s work-plan). ECOM will not pass your details on to any third party, without getting prior approval from your side.

You will not have direct access to the data stored. Under the Data Protection Act if you wish to modify or delete your personal data, or want to know what personal data is stored on your behalf, please send us a message to contact@ecom.ngo. You will receive a reply within 20 working days.Details of your name, e-mail address and any other personal information about you, which you include in response to this form conversation to comprise "personal data" for the purposes of the Data Protection Act. By sending this information, you are confirming the consent of the data collection by ECOM.

Your personal data are collected and further processed only to the extent necessary to conduct regular ECOM activities, specified in current form conversation (may include contract and other financial documents arrangement; provision of logistic and travel support; other activities according to ECOM’s work-plan). ECOM will not pass your details on to any third party, without getting prior approval from your side.

You will not have direct access to the data stored. Under the Data Protection Act if you wish to modify or delete your personal data, or want to know what personal data is stored on your behalf, please send us a message to contact@ecom.ngo. You will receive a reply within 20 working days.

I accept

Question Title

* 1. Название вашей организации/инициативной группы:Name of your organization/initiative group:

Question Title

* 2. Основные направления деятельности вашей организации/инициативной группы:Core activities of your organization/initiative group:

Question Title

* 3. В какой стране/странах и городе/городах вы работаете:What country/countries and city/cities do you work in:

Question Title

* 4. Специфика организации работы заявителя:Status of requestor’s organization:

Question Title

* 5. Адрес веб-сайта:Website:

Question Title

* 6. Адрес Facebook страницы заявителя:Facebook page:

Question Title

* 7. Адрес головного офиса заявителя:Head-office address:

Question Title

Question Title

* 9. Скайп контактного лица:Contact person’s Skype:

Question Title

* 10. Электронная почта контактного лица:Contact person’s e-mail:

Question Title

* 11. Какая техническая помощь требуется?What technical assistance requested?

Question Title

* 12. Есть ли у вас собственные средства для оплаты этой технической помощи?Do you have own funds to pay for technical assistance?

Question Title

* 1. Название вашей организации/инициативной группы:
Name of your organization/initiative group:

* 2. Основные направления деятельности вашей организации/инициативной группы:
Core activities of your organization/initiative group:

* 3. В какой стране/странах и городе/городах вы работаете:
What country/countries and city/cities do you work in:

* 4. Специфика организации работы заявителя:
Status of requestor’s organization:

* 5. Адрес веб-сайта:
Website:

* 6. Адрес Facebook страницы заявителя:
Facebook page:

* 7. Адрес головного офиса заявителя:
Head-office address:

* 9. Скайп контактного лица:
Contact person’s Skype:

* 10. Электронная почта контактного лица:
Contact person’s e-mail:

* 11. Какая техническая помощь требуется?
What technical assistance requested?

* 12. Есть ли у вас собственные средства для оплаты этой технической помощи?
Do you have own funds to pay for technical assistance?